Waspada Overdiagnosa TB Pada Anak

Bismillahirrohmaanirrohiim

Assalamu’alaykum warahmatullahi wabarakatuh

Hai pembelajar, bulan ini bahasnya kesehatan lagi nih, kalo kemarin kita bahas kesehatan ibu, sekarang bahas kesehatan anak ya.

Sambil kangen-kangenan sama anak mbarep yang lagi latihan mondok, saya jadi teringat saat ia sakit dulu. Karenanya, kali ini saya ingin berbagi pengalaman yang sebenarnya tidak menyenangkan, namun cukup menjadi pembelajaran. Dan saya berharap pembelajaran ini bisa menjadi tambahan referensi mengenai kesehatan anak bagi  para orangtua yang mendampingi tumbuh kembang ananda dan memantau kesehatan mereka.

Qodarullah, saya mengalami hal yang mirip ini dua kali, di anak pertama dan anak ke empat. Keduanya mengalami hal yang mirip. Overdiagnosa TB.  Overdiagnosa ini bukan saya sendiri yang menyimpulkan ya, tapi hasil berdiskusi dengan dokter anak lainnya saat saya mencari second opinion. Bagaimana kisahnya? Yuk sini saya ceritakan, hehe berharap agar para orangtua lebih waspada dan ikut terlibat dalam penegakkan diagnosa penyakit anak. Karena bagaimanapun, orangtua lah yang mengerti dengan baik gejala yang dialami sang anak.

Mengenal TB

Sebelumnya, kita kenalan dulu dengan TB ya. Sebenarnya apasih TB itu?

TB atau TBC singkatan dari Tuberkulosis,  merupakan penyakit paru-paru akibat kuman Mycobacterium tuberculosis. TBC akan menimbulkan gejala berupa batuk yang berlangsung lama (lebih dari 3 minggu), biasanya berdahak, dan terkadang mengeluarkan darah.

Namun, kuman TBC tidak hanya menyerang paru-paru, tetapi juga bisa menyerang tulang, usus, atau kelenjar. Penyakit ini ditularkan dari percikan ludah yang keluar penderita TBC. Hal tersebut bisa terjadi  ketika berbicara, batuk, atau bersin. Penyakit ini lebih rentan terkena pada seseorang yang kekebalan tubuhnya rendah, misalnya penderita HIV.

Gejala Tuberkulosis

Selain menimbulkan gejala berupa batuk yang berlangsung lama, penderita TBC juga akan merasakan beberapa gejala lain, seperti:

• Demam
• Lemas
• Berat badan turun
• Tidak nafsu makan
• Nyeri dada
• Berkeringat di malam hari

Pengobatan Tuberkulosis

TBC dapat dideteksi melalui pemeriksaan dahak. Beberapa tes lain yang dapat dilakukan untuk mendeteksi penyakit menular ini adalah foto Rontgen dada, tes darah, atau tes kulit (Mantoux).

Kabar baiknya, TBC dapat disembuhkan jika penderitanya patuh mengonsumsi obat sesuai dengan resep dokter. Untuk mengatasi penyakit ini, penderita perlu minum beberapa jenis obat untuk waktu yang cukup lama (minimal 6 bulan). Obat itu umumnya berupa:

• Isoniazid
• Rifampicin
• Pyrazinamide
• Ethambutol

 

Sulitnya Mendiagnosa TB pada Anak

Sayangnya, mendiagnosa TB pada anak tidak semudah mendiagnosa TB pada orang dewasa.  Apalagi beberapa nakes menyebutkan penyakit ini dengan samar, yakni Flek. Hal ini membuat rancu diagnosa TB itu sendiri. Ada yang bilang jika anaknya terkena flek tapi bukan TBC. Padahal penyakit flek itu tidak ada. Flek atau bercak suraman pada paru memang menjadi salah satu indikator adanya kuman TB, namun hal ini juga tidak bisa menjadi satu-satunya penegak diagnosa TB terutama pada anak.

Pemeriksaan penunjang medis yang sering dilakukan untuk mendiagnosis TB pada anak meliputi pemeriksaan foto rontgen dada, uji tuberkulin atau Mantoux, laju endap darah, limfositosis, dan serologi. Meskipun pemeriksaan tersebut dapat dilakukan di hampir semua fasilitas kesehatan, sebenarnya nilai atau bobot diagnostik untuk TB tidaklah tinggi. Bahkan, pada pasien TB anak semuanya hampir tidak khas karena dapat dipengaruhi oleh banyak aspek nonmedis dan dapat menyebabkan salah interpretasi. Oleh sebab itu, pada kasus yang meragukan, semakin banyak pemeriksaan yang dilakukan dan menunjukkan hasil positif, tentunya akan semakin mengecilkan kemungkinan terjadinya kesalahan diagnosis. Demikian juga sebaliknya.

Karenanya, dalam kasus anak, penegakkan diagnosa TB ditentukan dengan skoring. Semakin tinggi skor hasil pemeriksaan, menunjukkan semakin besar kemungkinan anak terjangkit TB.

Saat anak-anak sakit dulu, memang kondisinya mereka batuk, hasil rontgen pun kurang baik, meski tidak semua dokter mengatakan itu adalah bercak suraman khas TB. Berat badan yang kurang menjadi poin yang menyumbang paling banyak. Bersyukur kami kenal beberapa kolega dokter, sehingga kami pun berkonsultasi , beberapa menyatakan bahwa ciri khas TB pada anak justru bukan di batuk lama nya. Butuh pemeriksaan yang lebih rinci dan skoring untuk menegakkan diagnosa.

Lalu apa dan bagaimana skoring TB pada anak itu?

Indonesia telah menyusun sistem skoring untuk mendiagnosa TB pada anak. Sistem skoring ini membantu para tenaga kesehatan agar tidak terlewat dalam mengumpulkan data klinis maupun pemeriksaan penunjang sederhana guna mengurangi terjadinya underdiagnosis ataupun overdiagnosis TB. Harapannya sistem ini bisa diterapkan di fasilitas-fasilitas kesehatan primer, meskipun tidak semua fasilitas tersebut memiliki sarana untuk uji tuberkulin serta pemeriksaan penunjang lainnya. Sehingga table skoring diperlukan untuk melihat kebih rinci apakah anak benar-benar terjangkit kuman TB atau tidak.

Demikian gambar alur skoring diagnose TB pada anak:

Waspada Overdiagnosa

Ternyata, tidak sedikit terjadi kasus overdiagnosa terhadap penyakit TB ini. Setelah dua kali mengalami hal yang sama, saya  pun mulai mencari tahu apa sebenarnya yang membuat kejadian overdiagnosa ini kerap terjadi. 

Dalam tugas akhirnya, seorang mahasiswa kedokteran dari UIN Syarif Hidayatullah Jakarta bahkan menjelaskan, bahwa ada salah satu puskesmas di tempatnya melakukan penelitian, didapati kasus overdiagnosa yang tidak sedikit.

Tentu saja hal ini menjadi sangat disayangkan, mengingat diagnose adalah hal penting dalam rangkaian pengobatan terhadap suatu penyakit.

Seperti dijelaskan sebelumnya, bahwa mendiagnosa TB ada anak itu jauh lebih sulit, itulah yang membuat seringnya terjadi kasus underdiagnosa ataupun overdiagnosa TB ini.

Overtreatment

Hal yang dikhawatirkan dari overdiagnosa adalah overtreatment. Ya, treatment yang berlebihan untuk kasus yang tidak sesuai tentu akan merugikan. Karena obat-obatan tentu saja memiliki efek samping. Maka jika kegunaannya tidak perlu akan sangat disayangkan. Manfaatnya tidak diperoleh sedang efek sampingnya jelas didapat.

Kasus 1

Hal ini saya alami saat anak sulung disuspect pasien TB. Selama tinggal di rumah sakit qodarullah dokter anaknya berhalangan hadir beberapa hari dan digantikan asistennya. Posisinya saat itu , saya menunggu hasil akhir dari diagnosa anak saya. Ketidak hadiran dokter membuat saya tidak bisa berdiskusi dan bertanya. Akhirnya kami keluar dari rumah sakit dan mendatangi dokter anak lain untuk berkonsultasi.

Dokter anak ini justru bilang bahwa dari hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan, skoringnya terlalu lemah untuk dikatakan TB. Dokter katakan bahwa beliau tidak khawatir terhadap kondisi paru-parunya, justru khawatir dengan kondisi hati nya yang sepertinya membesar, karena perut atasnya terlihat membesar.

Akhirnya dokter nenyarankan untuk USG abdomen guna memastikan kondisi hati apakah memang terjadi pembesaran dan tes fungsi hati untuk mencari tahu apakah ada kerusakan fungsi hati. Subhanallah, waktu itu deg degan banget rasanya. Saat itu anak kami baru saja berusia  tahun. Alhamdulillah setelah usg dan tes fungsi hati, diketahui bahwa semuanya baik-baik saja. Hatinya sedikit membesar memang, namun jaringan masih normal. Begitu pula fungsi hati nya alhamdulillah masih normal. Setelah itu tidak perlu treatmen lain, hati membesar diperkirakan karena sempat bekerja keras dalam menerima obat-obatan selama di rumah sakit. maasyaAllah lemes dengernya saat itu, bersyukur Allah masih ijinkan anak kami selamat dan tidak rusak hatinya. Dari kejadian ini, kami kemudian berikhtiar menggunakan hal lain dalam hometreatmen keika anak-anak sakit. Sebisa mungkin, obat kami hindari karena bisa jadi hati anak-anak kami termasuk yang sensitif sehingga cepat beraksi terhadap obat-obat yang dberikan.

Kasus 2

Yang ke dua adalah pengalaman saat mendampingi anak ke empat masuk RS karena diagnosa yang sama. Setelah ujin mantoux keluar dan negatif, dokter tetap menyatakan anak kami positif TB dan diminta memberikan obat OAT . Ditambahkan pula vitamin B agar bisa melindungi hati si anak katanya.

Padahal sbelum mendapatkan diagnosa tersebut, saya melihat sang dokter visit ke ruangan kami, ada salah satu anak dengan diagnosa yang sama, sudah menjalani pengobatan selama 5 bulan. Namun kembali berulang sakitnya, masuk RS kmbali dan kondisinya saat itu matanya kuning. Mungkin juga kulit lainnya namun yang terlihat jelas adalah matanya yang kuning . Saya pikir bisa jadi anak ini sensitif terhada OAT nya. Ketika dokter datang ia mengatakan, “ibu..ibu..anaknya gimana ini, saya obatin parunya, hatinya yang kena”.

Duh, sungguh, saya pun lemas, membayangkan perasaan si ibu ini. Saya hanya bisa menghiburnya ketika dokter pergi. Bagaimana ia mengerti. Ia hanya tau anaknya sakit, berobat  dan jalani apa yang diminta dokter.

Saya teringat sang anak sulung. Jika saya teruskan obatnya tanpa ada indikasi jelas paparan kuman TB, bisa jadi sulung saya saat itu juga bisa sampai kuning karena terganggu fungsi hatinya. Saya jadi bersyukur bersikap ngeyel saat itu dan memilih keluar dari RS.

Pun dengan anak ke empat ini. Hasil mantouxnya negatif, tidak ada indikasi infeksi bakteri TB. Tapi karena badannya kecil, maka skoring nya dianggap 6 dan tetap diminta menjalani pengobatan 6 bulan dengan OAT. Sayangnya ketika saya bertanya dan meminta diskusi lebih lanjut tentang bagaimana skoring anak saya sampai 6 itu dokter menolak menjelaskan karena beliau sedang sibuk dengan pasien lain.

Karena ikutan mutung, hehe nggak ya karena tidak yakin, dan pengalaman sebelumnya, akhirnya kami memutuskan menolak memberi OAT tersebut dan memutuskan pulang dari RS.

Kami lagi lagi berkonsultasi dengan doter anak lain, seorang konsultan respiratory untuk mendiskusikan apa memang anak kami TB . tentu saja saya tidak ingin mengambil resiko terganggunya fungsi hati dengan memberikan OAT sedang anak saya tidak butuh.

Endingnya, dokter setuju belum perlu OAT tapi memang berat badan yang minim perlu diatasi, anak saya disarankan diet tinggi kalori. Meski saat itu kondisinya ia memang sulit makan, tapi setidaknya ini adalah titik terang tetang kondisi anak kami yang memang belum perlu OAT.

Dan ternyata, masalah utamanya adalah di tongue-tie nya. Kapan kapan saya cerita tentang ini ya.                                                                                        

Efek samping obat anti TB (OAT)

Efek Samping OAT

Sama seperti obat lainnya, OAT juga berpotensi menyebabkan terjadinya efek samping. Beberapa di antaranya adalah sebagai berikut:

Gangguan fungsi hati

Ini merupakan efek samping paling umum dari semua jenis OAT. Gejalanya adalah mata dan kulit terlihat kuning (ikterus), dapat disertai mual dan muntah, serta peningkatan enzim hati. Bila efek ini terjadi, dokter akan menghentikan semua OAT untuk sementara. Kemudian, pengobatan baru akan dimulai lagi secara bertahap sambil memantau fungsi hati.

Gatal dan kemerahan pada kulit

Keluhan ini juga merupakan efek samping dari hampir seluruh jenis OAT. Gejalanya adalah kuilt tampak merah, gatal, dan bentol. Pada kondisi berat, gejala dapat disertai sesak napas, demam tinggi, dan kulit melepuh. Hal ini terjadi akibat reaksi hipersensitif terhadap OAT.

Nyeri sendi

Nyeri sendi dapat terjadi akibat efek salah satu jenis OAT, yaitu pyrazinamid. Pasalnya, pyrazinamid dapat meningkatkan kadar asam urat sehingga muncul nyeri sendi dan gout. Hal ini dapat diatasi dengan pemberian obat asam urat tanpa harus menghentikan konsumsi OAT.

Kesemutan hingga rasa terbakar di kaki 

Kondisi ini adalah efek samping dari OAT, yaitu isoniazid. Obat tersebut dapat menyebabkan kerusakan pada saraf tepi (neuropati), sehingga muncul gejala kesemutan dan rasa terbakar khususnya di ujung anggota gerak tubuh. Pada kondisi tertentu, isoniazid tidak perlu dihentikan dan dokter akan menambahkan vitamin B untuk mengurangi keluhan kesemutan.

Gangguan pendengaran

Masalah pendengaran biasanya disebabkan oleh OAT yang disuntikkan, yaitu streptomisin. Obat tersebut memang memiliki efek samping ototoksik alias merusak organ dalam pendengaran. Akan tetapi, tidak semua pasien yang mendapat streptomisin akan mengalami gangguan pendengaran. Efek samping umumnya hanya terjadi pada pasien TB lanjut usia. Berita baiknya, fungsi pendengaran biasanya akan kembali normal jika konsumsi obat dihentikan.

Urine dan keringat berwarna merah

Salah satu jenis OAT, yaitu rifampisin, dapat menyebabkan munculnya warna merah pada urine dan keringat. Hal ini sebenarnya adalah pigmen warna obat, bukan karena perdarahan. Namun, efek samping ini tetap harus diketahui pasien agar tidak kaget, panik, dan lantas menghentikan pengobatan ketika terjadi.

Nah, dengan efek samping tersebut, tentu saja kita tidak ingin sembarang memberikan obat anti TB ini kepada anak, apabila ia tidak benar-benar terinfeksi.

Apa yang Harus Orangtua Lakukan

Dengan memahami ”salah kaprah” (pitfalls) tentang TB pada anak, seperti diuraikan di atas, dokter, dan orangtua atau keluarga pasien dapat saling mengingatkan sehingga tidak terjerumus dalam overdiagnosis dan overtreatment TB yang tidak perlu.

Orangtua diharapkan teliti dalam memperhatikan gejala yang timbul pada anak. Biasanya dokter juga bertanya pada orangtua tentang apa yang dialami sang anak. Orangtua juga hendaknya bersikap aktif dalam bertanya tentang kondisi serta penyakit sang anak, juga turut mencari tahu dan mempelajarinya agar bisa ikut memahami kondisi anak.

Untuk kasus anak saya, karena saya memiliki alergi, beberaa anak mengalaminya juga, dan batuk ilek bisa mengarah ke asma untuk mereka. Second opinion, juga bisa saja diambil dalam mencari tahu diagnosa yang tepat. Hal ini memang tidak efisien, namun bisa membuka kesempatan mendapatkan diagnosa yang lebih tepat. Karena kesembuhan penyakit, diawali dengan diagnosa yang tepat. Dan tentu saja, di luar ikhtiar yang ada, doa kepada Yang Maha Kuasa adalah kunci dari segalanya.

Semoga kita senantiasa diberi kemudahan